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Quality Update
¡Brillante idea!
En la búsqueda de un sistema de entrega de medicamentos libre de errores, actualmente la mejor manera de dar seguimiento a los errores de medicación es el reportarlos uno mismo. Hasta este momento, sin embargo, reportarlos en forma exacta e imparcial ha resultado especialmente difícil en el campo de la salud porque todavía existe el temor a la culpa.
A fin de eliminar el temor y los prejuicios de este proceso, un equipo multidisciplinario ha desarrollado un método automatizado para reportar los errores de medicación. El sistema, llamado “Medication Event Markers” (MEM), da el alerta y marca los errores según el tipo de fármaco, el momento en que suceden y la unidad donde ocurren.
El sistema MEM, todavía en su fase inicial, se está sometiendo a prueba en las unidades de Weinberg y de Cirugía Intensiva, en vista de que tienen acceso a extraer información de Eclypsis, el sistema de datos clínicos utilizado en los puntos de atención. Estos avisos de alerta relacionados con la medicación, no necesariamente indican si el paciente ha sido afectado, pero son valiosos para revelar las tendencias de los errores y para resaltar las áreas que necesitan mejoras.
Un marcador de errores de medicación es un algoritmo automatizado que identifica los efectos secundarios tóxicos, o los iniciadores, de una sobredosis con ciertos indicadores clínicos. El equipo que desarrolló el sistema reúne a las unidades de cuidado intensivo, farmacia, enfermería gestión de riesgos, informática, el comité de seguridad del paciente del Hospital Hopkins y el Centro para Innovación en la Calidad de Atención al Paciente. Al momento de instalar el mismo, concentraron su atención en aquellos medicamentos cuyo uso y dosis equivocada podría tener consecuencias devastadoras para los pacientes. Entre ellos, narcóticos, anticoagulantes e insulina.
La fórmula matemática del sistema toma en consideración excepciones a la regla.
La implementación del sistema de ingreso de órdenes clínicas, a realizarse en Hopkins este otoño, podría ampliar el potencial de uso del sistema MEM.
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